Solidariedade, cidadania e justiça social: percepções de atores sociais sobre as respostas públicas à COVID-19 / Solidarity, citizenship and social justice: perceptions of social actors about public responses to COVID-19

Resumo Trata-se de uma análise qualitativa das percepções de atores sociais sobre as respostas públicas durante a pandemia de COVID-19. Foram conduzidas entrevistas semiestruturadas com 11 representantes da sociedade civil indicados por lideranças de movimentos sociais. Para garantir a análise de uma diversidade de vozes, também realizamos a sistematização de artigos de opinião de autoria de organizações humanitárias e lideranças da sociedade civil, publicados em jornais de grande circulação. Nossa análise se inspirou nos princípios éticos da justiça social, solidariedade e cidadania. Utilizamos da análise temática, na qual dois temas principais emergiram: 1) as populações desproporcionalmente afetadas seguem invisibilizadas para cuidados e proteções; 2) há um projeto intencional de aniquilamento das populações consideradas indesejáveis. Para cuidados e mitigação dos efeitos durante emergências sanitárias, os movimentos comunitários devem ser incorporados como parte essencial das respostas. Cuidado, solidariedade e participação cidadã são centrais para a construção de respostas para proteção em saúde dentro do marco da justiça social. As respostas para transformação do futuro pós-pandêmico se localizam nas iniciativas da sociedade civil e de lideranças comunitárias dentro dos territórios.

Abstract This qualitative study aimed to analyze the social actors' perceptions of public responses during the COVID-19 pandemic. We conducted semi-structured interviews with eleven civil society representatives and social movement leaders. We also performed triangulation based on the systematization of opinion papers authored by humanitarian organizations and civil society leaders and published in large-circulation newspapers. Our analysis was inspired by the ethical principles of social justice, solidarity, and citizenship. Two main themes emerged from the thematic analysis: 1) disproportionately affected populations remain invisible to care and protection; 2) there is an intentional project to annihilate "undesirable" populations. Community movements must be incorporated as an essential part of the responses to provide care and protection and mitigate the effects during health emergencies. Care, solidarity, and social participation are central to building health protection responses within the framework of social justice. The responses to transforming the future in the aftermath of the pandemic will occur through the initiatives of civil society and community leaders within the territories.

Ética do uso de escores prognósticos em unidade de terapia intensiva: revisão integrativa / Ethics in the use of prognostic scores in intensive care units: an integrative review / Ética del uso de puntajes pronósticos en una unidad de cuidados intensivos: una revisión integradora

Resumo O enfrentamento da covid-19 suscitou uma série de problemas na área da saúde, em razão do aumento da demanda de cuidados intensivos. Para solucionar a crise causada pela escassez de recursos de alta complexidade, a tomada de decisão tem se norteado por escores prognósticos, porém esse processo inclui uma dimensão moral, ainda que esta seja menos evidente. Mediante revisão integrativa, este artigo buscou refletir sobre a razoabilidade da utilização de indicadores de gravidade para definir a alocação de recursos escassos na saúde. Observou-se que o trabalho realizado em situações de escassez de recursos provoca sobrecarga moral, convergindo para busca por soluções padronizadas e objetivas, como a utilização de escores prognósticos. Conclui-se que seu uso isolado e indiscriminado não é eticamente aceitável e merece avaliação cautelosa, mesmo em situações emergenciais, como a da covid-19.

Abstract Facing COVID-19 caused many problems in the healthcare field, due to the rise in the intensive care demand. To solve this crisis, caused by the scarcity of resources of high complexity, decision-making has been guided by prognostic scores; however, this process includes a moral dimension, although less evident. With na integrative review, this article sought to reflect on the reasonability of using severity indicators to define the allocation of the scarce resources in healthcare. We observed that the work carried out on resource scarcity situations causes moral overload, converging to the search for standard and objective solutions, such as the use of prognostic scores. We conclude that their isolated and indiscriminate use is not ethically acceptable and deserves cautious evaluation, even in emergency situations, such as COVID-19.

Resumen La lucha contra el Covid-19 implicó una serie de problemas en el área de la salud, debido al aumento de la demanda de cuidados intensivos. Para solucionar la crisis provocada por la escasez de recursos de alta complejidad, la toma de decisiones estuvo orientada por puntuaciones pronósticas, pero este proceso incluye una dimensión moral aún menos evidente. A partir de una revisión integradora, este artículo buscó reflexionar sobre la razonabilidad de utilizar indicadores de gravedad para definir la asignación de recursos escasos en salud. El trabajo realizado en situaciones de escasez de recursos genera sobrecarga moral, llevando a la búsqueda de soluciones estandarizadas y objetivas, como el uso de puntuaciones de pronóstico. Se concluye que su uso aislado e indiscriminado no es éticamente aceptable y merece una cuidadosa evaluación, incluso en situaciones de emergencia, como la del Covid-19.

Justiça, cuidado e reconhecimento: trama moral do vínculo terapêutico / Justice, care and recognition: the moral fabric of therapeutic bonds / Justicia, cuidado y reconocimiento: trama moral del vínculo terapéutico

Resumo O objetivo deste ensaio, dividido em duas partes, é investigar a estrutura geral do vínculo terapêutico. A primeira parte descreve agentes sociais como sujeitos moralmente interpelados pela norma fundamental da justiça ("a cada qual o que lhe é devido"), que na cena particular do cuidado se desdobra em potenciais conflitos intersubjetivos. A segunda representa a relação terapêutica articulada com os "três níveis do juízo médico" apontados por Paul Ricoeur - prudencial, deontológico e reflexivo -, conferindo às prescrições desse âmbito o estatuto de relação francamente moral.

Abstract This article investigates the general structure of the therapeutic bond in two parts: a pragmatic description of social agents as subjects morally challenged by the fundamental norm of justice ("to each one what is due"), which in healthcare may also have potential intersubjective conflicts; and a representation of the therapeutic relationship based on Paul Ricœur's "three levels of medical judgment" (prudential, deontological and reflexive), giving the prescriptions in this scope the status of a moral relationship.

Resumen El objetivo de este ensayo, que se divide en dos partes, es investigar la estructura general del vínculo terapéutico. La primera parte describe a los agentes sociales como sujetos a los que la norma fundamental de la justicia ("a cada uno lo suyo") interpela moralmente, lo que, en la escena particular de la atención médica, se desdobla en posibles conflictos intersubjetivos. La segunda parte muestra la relación terapéutica que se articula mediante lo que el filósofo Paul Ricoeur denomina "los tres niveles de juicio médico" -prudencial, deontológico y reflexivo-, confiriendo a las prescripciones de este ámbito el estatuto de una relación francamente moral.

Doenças raras na agenda da inovação em saúde: avanços e desafios na fibrose cística / Rare diseases on the agenda for innovation in health: progress and challenges with cystic fibrosis / Enfermedades raras en la agenda de la innovación en salud: avances y desafíos en la fibrosis quística

Resumo: O presente artigo se propõe a discutir as muitas complexidades envolvidas na incorporação de novas tecnologias em saúde para doenças raras, tomando como foco central da discussão o caso da fibrose cística. Tal escolha acontece por ser essa uma doença rara, genética, autossômica recessiva, considerada a mais comum entre as doenças raras. Também por ser uma doença que tem se beneficiado imensamente dos investimentos em pesquisa no campo da biologia molecular, feitos principalmente nos Estados Unidos, mas também em grupos de pesquisa europeus que resultaram no registro e comercialização de quatro novos medicamentos. Esses novos fármacos atuam, pela primeira vez, no defeito básico da fibrose cística. Numa perspectiva que entende as doenças raras como um campo de pesquisa tecido entre muitos outros, o presente texto tenta problematizar, com base em uma perspectiva mais centrada nas pessoas com fibrose cística, a dualidade de testemunhar de longe a molecularizaçao da vida, o surgimento de medicamentos de última geração que interrompem, em nível molecular, a cascata de erros e portanto sintomas e evolução de sua doença. O texto busca trazer para o debate os vários elementos que atravessam a complexa realidade local dos pacientes brasileiros com fibrose cística, num contexto global de inovação tecnológica e de quebra de paradigma em seus tratamentos. Baseando-se no campo das doenças raras, passando pela apresentação da fibrose cística em tempos da medicina de precisão, aliado a discussões sobre biopolíticas num contexto de inovação em saúde e medicamentos de alto custo, o artigo tenta dar visibilidade aos desafios e possibilidades do tempo presente.

Abstract: The article proposes to discuss the many complexities involved in the incorporation of new health technologies for rare diseases, with a central focus on the case of cystic fibrosis. Cystic fibrosis was chosen because it is a autosomal recessive genetic disorder, considered the most common of the rare diseases. The disease has also benefited greatly from investments in research in the field of molecular biology, mainly in the United States, but also among European research groups, which resulted in the registration and marketing of four new drugs. These new drugs act for the first time on the basic defect in cystic fibrosis. From a perspective that views rare diseases as a field of research woven among many others, the article aims to problematize cystic fibrosis from a more person-centered approach, the duality of witnessing from afar the molecularization of life, the emergence of last-generation drugs that interrupt, at the molecular level, the cascade of errors and thus the symptoms and evolution of the disease. The article aims to bring various elements to the debate that traverse the complex local reality of Brazilian cystic fibrosis patients in a global context of technological innovation and with a break in the treatment paradigm. Based on the field of rare diseases, including the presentation of cystic fibrosis in the age of precision medicine, alongside discussions on biopolitics in a context of health innovation and high-cost drugs, the article aims to shed light on the current challenges and possibilities.

Resumen: El presente artículo se propone discutir las diversas complejidades implicadas en la incorporación de nuevas tecnologías en salud para enfermedades raras, centrando la discusión en el caso de la fibrosis quística. Tal elección se produce por ser esta una enfermedad rara, genética, autosómica recesiva, considerada la más común entre las enfermedades raras. También por ser una enfermedad que se ha beneficiado inmensamente de las inversiones en investigación en el campo de la biología molecular, realizadas no sólo en los Estados Unidos, sino también en grupos de investigación europeos que resultaron en el registro y comercialización de cuatro nuevos medicamentos. Estos nuevos fármacos actúan, por la primera vez, en el defecto básico de la fibrosis quística. Desde una perspectiva que entiende las enfermedades raras, como un campo de investigación tejido entre muchos otros, el presente texto intenta problematizar, a partir de una perspectiva más centrada en las personas con fibrosis quística, la dualidad de testimoniar de lejos la molecularización de la vida, el surgimiento de medicamentos de última generación que interrumpen, a nivel molecular, la cascada de errores y por tanto síntomas y evolución de su enfermedad. El texto busca presentar en el debate los diferentes elementos que atraviesan la compleja realidad local de los pacientes brasileños con fibrosis quística, en un contexto global de innovación tecnológica y de quiebra de paradigma en sus tratamientos. A partir del campo de las enfermedades raras, pasando por la presentación de la fibrosis quística en tiempos de la medicina de precisión, junto a discusiones sobre biopolíticas en un contexto de innovación en salud y medicamentos de alto coste, el artículo intenta dar visibilidad a los desafíos y posibilidades del tiempo presente.

Justiça social como um imperativo ético / Social justice as an ethical imperative

RESUMO No presente artigo, os autores discutem a pertinência de considerar a justiça social como um imperativo ético laico, e não como uma opção legitimada apenas por ideologias do campo da esquerda, compreensão essa necessária para preservação das democracias ocidentais. Parte-se da delimitação de um problema apresentado por alguns pesquisadores, como Fukuyama e Huntington, denunciando o fracasso das tentativas de articulação entre o desenvolvimento da ciência e a apropriação de seus frutos pela humanidade. Defende-se a ideia de que justiça social é o eixo em torno do qual se pode articular o tecido social. O texto convida o leitor para uma reflexão acerca das condições de afirmação da cidadania, o que pressupõe uma ideia de justiça e respeito, presente em variadas concepções filosóficas ou religiosas. Diante de uma realidade mundial de recrudescimento da intolerância, a educação pode desempenhar um papel importante na construção de uma cidadania ativa ancorada na busca de justiça social que possa oferecer resistência à tendência crescente de ampliação do estado de exceção.

ABSTRACT In this article the authors discuss the pertinence of considering social justice as a secular ethical imperative, and not as an option legitimized only by left-wing ideologies, a necessary understanding for the preservation of Western democracies. It draws on the delimitation of a problem presented by some researchers, such as Fukuyama and Huntington, denouncing the failure of attempts to associate the development of science with the appropriation of its outcomes by humanity. They defend that social justice is the axis around which the social fabric can be articulated. The text invites the reader to a reflection on the conditions of citizenship affirmation, which presupposes an idea of justice and respect, present in various philosophical or religious conceptions. In the face of a worldwide reality of intolerance intensification, education can play a crucial role in building active citizenship, anchored on the search of social justice capable of resisting the growing tendency to expand the state of exception.

Tem cabimento o que não é justo? A propósito da justificação dos juízos morais / Is there a place for what isn't fair? A proposal for the justification of moral judgements / ¿Tiene cabida lo que no es justo? A propósito de la justificación de los juicios morales

Resumo O propósito deste ensaio é refletir sobre o problema da justificação moral e sua relação com a ideia de justiça. Argumenta-se que, enquanto predicado dos juízos morais, a ideia de justiça envolve dois requisitos éticos articulados entre si: o primeiro assinala a aspiração a garantir sentido não arbitrário para normas a que devemos obediência; o segundo reflete a ênfase no caráter duplamente consensual e universalizável dessas normas. Por fim, conclui-se que o desafio do consentimento recíproco, condição para o consenso normativo, está ligado ao sentido construtivo da moralidade, em torno do qual a noção da justiça pode assumir valor igualmente pedagógico para os agentes morais.

Abstract The purpose of this essay is to reflect on the problem of moral justification and its relation to the idea of justice. It is argued that, as a predicate of moral judgments, the idea of justice involves two ethical requirements articulated among themselves: the first indicates the aspiration to guarantee a non-arbitrary meaning for the norms that we ought to obey; the second reflects an emphasis on the doubly consensual character and universalizability of these norms. Finally, it is concluded that the challenge of reciprocal consent, a condition for normative consensus, is linked to a constructive sense of morality, around which the notion of justice can assume an equally pedagogical value for moral agents.

Resumen El propósito de este ensayo es reflexionar sobre el problema de la justificación moral y su relación con la idea de justicia. Se argumenta que, como predicado de los juicios morales, la idea de justicia involucra dos requisitos éticos articulados entre sí: el primero señala la aspiración de garantizar un sentido no arbitrario para las normas a las que debemos obediencia; el segundo refleja el énfasis en el carácter doblemente consensual y universalizable de esas normas. Finalmente, se concluye que el desafío del consentimiento recíproco, condición para el consenso normativo, está ligado al sentido constructivo de la moralidad, en torno al cual la noción de justicia puede asumir un valor igualmente pedagógico para los agentes morales.

Contribuições para planejamento e avaliação do ensino da bioética / Contributions to the planning and evaluation of bioethics teaching / Contribuciones para la planificación y evaluación de la enseñanza de la bioética

Resumo O propósito deste artigo é refletir sobre ensino da bioética e sua avaliação em graduações e pós-graduações da área da saúde, considerando seus possíveis objetivos educacionais. Conteúdos, métodos e técnicas de ensino devem ser apropriados para o nível de formação em que o aluno está inserido. Ressalta-se a importância dos conteúdos teóricos, a chamada "caixa de ferramentas" da bioética, que devem ser adequados ao nível de formação e aos objetivos. Chama-se atenção para a distinção entre competência em ética e competência moral. Discute-se o papel do docente e do ambiente de ensino na formação do pensamento crítico e dialógico.

Abstract The purpose of this article is to present a reflection on the teaching of bioethics and its evaluation in degree and post-graduate courses in the area of health, considering the possible educational objectives of such teaching. The contents, methods, and techniques of teaching must be suitable for the educational stage in which the student is inserted. Theoretical content, the so-called "toolbox" of bioethics, is of particular importance, and should be suitable for the level and objectives of the training. Attention is drawn to the distinction between competence in ethics and moral competence. The study discusses the role of the teacher and the teaching environment in the formation of critical and dialogical thinking.

Resumen El propósito de este artículo es reflexionar sobre la enseñanza de la bioética y su evaluación en carreras de pregrado y de postgrado en el área de la salud, al considerar sus posibles objetivos educativos. Los contenidos, métodos y técnicas de enseñanza deben ser apropiados para el nivel de formación en el cual se inserta el estudiante. Cabe resaltar la importancia de los contenidos teóricos, la llamada "caja de herramientas" de la bioética, los cuales deben ser adecuados al nivel de formación y a los objetivos. Se enfatiza sobre la distinción entre la competencia en ética y la competencia moral. Se discute el rol del docente y el ambiente de aprendizaje en la formación del pensamiento crítico y dialógico.

Ética e democracia em tempos de crise / Ethics and democracy in times of crisis

RESUMO Os autores discutem a ideia de crise como algo regular e sistemático no sistema capitalista, situando os momentos de crise aguda como parte inerente à luta política. Com uma perspectiva histórica, procuram demonstrar que as transformações e os avanços obtidos na cultura dos direitos ainda são muito recentes e não consolidados. Argumentam que o fortalecimento do individualismo na sociedade de consumo é inerente a este e que os projetos de vida coletiva precisam valorizar a política e a busca de uma ética mínima, que possibilite a convivência.

ABSTRACT The authors discuss the idea of crisis as something regular and systematic in the capitalist system, situating moments of acute crisis as an inherent part of the political struggle. With a historical perspective, they seek to demonstrate that the transformations and the advances achieved in the culture of rights are still very recent and unconsolidated. They argue that the strengthening of individualism in the consumer society is inherent in it and that the projects of collective life need to value the policy and the search for a minimum ethics, which enables coexistence.

Ética, saúde global e a infecção pelo vírus Zika: uma visão a partir do Brasil / Ethics, global health and Zika virus infection: a view from Brazil / Ética, salud global y la infección por el virus Zika: una visión desde Brasil

A emergência da epidemia pelo vírus Zika, com risco da síndrome congênita e outros eventos relacionados com seu neurotropismo, bem como o acesso desigual a recursos para diagnóstico e cuidados de saúde, constitui cenário com várias preocupações éticas. Abordamos três questões relacionadas com a infecção pelo Zika vírus. A primeira refere-se às relações entre os Estados nacionais num contexto geopolítico particular de "emergência de saúde pública de preocupação internacional"; a segunda, ao equilíbrio entre liberdade e direitos individuais e a necessidade de intervenção do Estado; a terceira, ao direito das mulheres de escolher o aborto e a assistência para uma legião de crianças com síndromes neuropáticas e suas famílias. Para lidar com uma pandemia em um mundo sem fronteiras, devemos criar equipes internacionais cooperativas, lidar com diferentes abordagens culturais sobre o equilíbrio entre direitos individuais e coletivos e suas consequências para a assistência e políticas públicas.

The emergency of the Zika virus outbreak, with the risk of a presumed congenital syndrome and other events connected with its neurotropism, as well as unequal access to diagnostic and health care resources for the affected present a scenario with several ethical concerns. This paper discusses three ethical issues related to the Zika virus infection. The first one refers to the relationship between Brazilian states in a particular geopolitical context of "public health emergency of international concern". The second one covers the balance between individual freedom and rights, and the need for State intervention. The third one refers to women's right to choose abortion, and to the assistance for a legion of children with neuropathic syndromes and their families. To cope with a possible pandemic disease in a world without boundaries, we should set up international cooperative teams, deal with different cultural approaches regarding the balance between individual and collective rights, and the consequences to assistance and public policies.

La aparición de la epidemia por el virus Zika con el riesgo de síndrome congénita y otros eventos relacionados con el neurotropismo del virus, así como el acceso desigual a los recursos para el diagnóstico y cuidado de la salud constituyen un escenario con varias preocupaciones éticas. Este articulo analiza tres cuestiones éticas relacionadas con la infección por este vírus. La primera se refiere a las relaciones entre los estados nacionales en un contexto geopolítico particular de "emergencia de salud pública de preocupación internacional". La segunda al equilibrio entre la libertad y los derechos individuales y la necesidad de intervención del Estado. La tercera al derecho de la mujer a aborto y la asistencia a una legión de niños con síndromes neuropaticos y a sus familias. Para hacer frente a una posible pandemia en un mundo sin fronteras, debemos crear equipos internacionales en base cooperativa, que trata de diferentes enfoques culturales para el equilibrio entre los derechos individuales y colectivos y sus consecuencias para la asistencia y la política pública.

Ensino de bioética nas faculdades de medicina no Brasil / The teaching of bioethics in medical schools in Brazil / La enseñanza de la bioética en las escuelas de medicina en Brasil

É recorrente, no âmbito da educação médica brasileira e no ensino da bioética de modo geral, o debate sobre a melhor maneira de ensinar ética e/ou bioética. Parte disso decorre da crescente preocupação na sociedade de contar com médicos técnica e moralmente competentes. O ensino de bioética distingue-se do ensino de ética médica, já que esse último está centrado nos direitos e deveres do médico, enquanto o primeiro tem seu foco na multi, inter e transdisciplinaridade. O objetivo deste trabalho é identificar se a disciplina de bioética encontra-se na matriz curricular, como é ministrada e quais são os conteúdos trabalhados nos cursos de medicina do Brasil. Observou-se aumento do número de oferta de disciplinas autônomas de bioética nos cursos médicos e que os temas mais abordados pelas disciplinas são introdução à bioética e princípios da bioética, relação médico-paciente, aborto e eutanásia.

In Brazilian medical education and in the general teaching of bioethics in Brazil, there is a recurrent debate about the best way to teach ethics and/or bioethics, and even about whether it is possible to do so. In part this is due to the growing concern in society about the necessity of physicians to be both technically and morally competent. The teaching of bioethics is distinguished from medical ethics in that it focuses on the rights and duties of the doctor and also by its multi- and inter-disciplinary characteristics. The aim of the present study was to identify whether bioethics as a specific discipline is included in the curriculum of Brazilian undergraduate medical courses, and if so, how it is taught and what are its contents. The study found that the number of dedicated bioethics classes in medical courses has increased, and that the most frequently addressed issues are: an introduction to bioethics and principles of bioethics, the physician-patient relationship, abortion and euthanasia.

Es muy común en el ámbito de la educación médica brasilera y en la enseñanza de la bioética en general, el debate sobre la mejor manera de enseñar la ética y/o la bioética. Parte de esto se debe a la preocupación cada vez mayor en la sociedad para que tengamos médicos técnica y moralmente competentes. La enseñanza de la bioética se distingue de la ética médica; ésta última está centrada en los derechos y deberes del médico, mientras que la bioética se caracteriza por ser multi, inter y transdisciplinaridad. El objetivo de este estudio es identificar si la disciplina Bioética está en los planes de estudios, cómo se la enseña y cuáles son los contenidos trabajados en las carreras de Medicina de Brasil. En la investigación se observó que hubo un aumento en el número de asignaturas de Bioética autónomas en las carreras de Medicina y que los temas más discutidos son: Introducción a la bioética y principios de la bioética, la relación médico-paciente, el aborto y la eutanasia.

O modelo de atenção diferenciada nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas: reflexões a partir do Alto Rio Negro/AM, Brasil / The differentiated care model in the Special Indigenous Health Districts: reflections based on Alto Rio Negro in Amazonia State, Brazil

ResumoAnalisou-se a implementação do modelo de atenção da Política Nacional de Saúde Indígena (Pnaspi) no Distrito Sanitário Especial Indígena do Alto Rio Negro, à luz da diretriz da atenção diferenciada. A temática foi investigada sob três perspectivas: formulação da diretriz; itinerários terapêuticos em aldeias indígenas; atuação dos Agentes Indígenas de Saúde (AIS). Pesquisa qualitativa, apoiada na perspectiva antropológica de Menéndez sobre modelos de atenção. A coleta de dados compreendeu observação participante, entrevistas e análise documental. A formulação da diretriz da atenção diferenciada enfatiza a adequação de tecnologias e profissionais, minimizando a dimensão da coexistência e disputas entre formas de atenção. A perspectiva de análise dos modelos de atenção desde os sujeitos, proposta por Menéndez, mostrou-se fundamental para demonstrar que a partir dos itinerários terapêuticos é possível verificar a coexistência e a articulação de diversas formas de atenção. A começar da análise das rotinas dos AIS não foi possível encontrar a inclusão ou o reconhecimento das representações e práticas indígenas de saúde. Destaca-se a autoatenção, protagonizada por sujeitos e famílias.

AbstractThe implementation of the National Policy for Healthcare of Indigenous Peoples (Pnaspi) in the Alto Rio Negro Amazon region was analyzed based on the principles of the differentiated care model. This theme was investigated from three perspectives, namely the formulation of the guidelines, the therapeutic itineraries in indigenous villages, and the work routines of the Indigenous Community Health Agents (AIS). It involved qualitative research based on the anthropological perspective of Eduardo Menéndez. The techniques used were participant observation, interviews, and, document analysis. The formulation of the guidelines of differentiated care emphasizes the adaptation of technologies and professionals, minimizing the coexistence and disputes among healthcare models. Menéndez's perspective focused on the viewpoint of the subjects was crucial for identifying the coexistence and articulation among different forms of care in the villages through the healthcare itineraries. Nevertheless, it was not possible to identify the inclusion of indigenous health practices and representations through the work routines of the Indigenous Community Health Agents (AIS). The focus was on self-care developed and practiced by the subjects and their families.

Processo de tomada de decisão nos cuidados de fim de vida / Decision-making process in end-of-life care / Proceso de toma de decisión en los cuidados de fin de vida

O presente trabalho discute questões éticas atinentes à tomada de decisão no contexto dos cuidados de fim de vida. Elegeu-se o processo decisório em bioética clínica para tal propósito. Analisam-se, ainda, critérios para a deliberação e o posicionamento ante os problemas relacionados ao fim da vida – os quais devem envolver enfermos (ou seus representantes legais), familiares e profissionais da saúde –, em um âmbito no qual o respeito à autonomia, com todas as suas nuances e limitações, tenha lugar de destaque.

This study discusses ethical issues related to decisions about end-of-life care. The decision making process in clinical bioethics was selected as a basis for the study. Additionally, criteria for assessing and adopting positions on end-of-life issues were analyzed, including the necessity of including (or their substitutes), family members and healthcare practitioners in the decision making-process, in an atmosphere where respect for autonomy – with all its nuances and limitations – plays a key role.

Este texto habla de cuestiones éticas relacionadas con la toma de decisiones, dentro del contexto del cuidado de final de vida. El proceso de toma de decisiones en bioética clínica fue seleccionado para este fin. Se analizan, además, criterios para tasar y adoptar posturas en cuestiones de final de vida – los cuales deben implicar a los enfermos (o sus representantes legales), familiares y profesionales de la salud ‒, en una atmósfera em que el respeto a la autonomía, con todos sus matices y limitaciones, desempeña un papel fundamental.

Limitação do suporte de vida pediátrico: argumentações éticas / Limitation of pediatric life support: ethical arguments

Conhecer os argumentos éticos de médicos intensivistas pediátricos de uma unidade de terapia intensiva pediátrica da cidade do Rio de Janeiro para justificar suas decisões em casos de limitação de suporte de vida e analisá-los criticamente. MÉTODOS: Trata-se de estudo de caso, descritivo. Foram realizadas 17 entrevistas semiestruturadas com intensivistas pediátricos de uma unidade de terapia intensiva pediátrica de alta complexidade do Rio de Janeiro. RESULTADOS: Os entrevistados desconhecem a aplicação e as etapas do processo de limitação do suporte de vida, utilizando uma tendência paternalista nas tomadas de decisão. CONCLUSÕES: Medidas educativas relacionadas com o processo de morrer devem ser incentivadas durante a formação médica, desenvolvendo o diálogo e o reconhecimento do outro como agente moral. A bioética pode ajudar no desenvolvimento crítico desses profissionais, auxiliando na resolução dos conflitos éticos que surgem não só no processo de limitação do suporte de vida, como em outras áreas da medicina...

To know the ethical arguments of pediatric intensive care physicians in order to justify decisions in the field of limitation of life support, in a pediatric intensive care unit of the city of Rio de Janeiro, analyzing them critically. METHODS: This is a descriptive case study. 17 semi-structured interviews were performed with intensive care physicians that worked in a high complexity pediatric intensive care unit in Rio de Janeiro. RESULTS: The physicians adopted a paternalistic tendency in the decision making of limitation of life support, and the interviewed people were not aware of its application and the steps of the process. CONCLUSIONS: Educational activities related to dying process should be encouraged as the dialogue and recognition of others as a moral agent. Bioethics can be useful in this critical development helping the resolution of ethical conflicts not only in the limitation of life support process but also in other areas of medicine...

OBJETIVOS: Conocer los argumentos éticos de médicos de cuidados intensivos pediátricos de una unidad de cuidados intensivos pediátrica de la ciudad de Río de Janeiro para justificar sus decisiones en los casos de limitación de soporte vital y analizarlos críticamente. MÉTODOS: Se trata de un estudio de caso, descriptivo. Se realizaron 17 entrevistas semiestructuradas con los intensivistas pediátricos en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de alta complejidad en la ciudad de Río de Janeiro. RESULTADOS: Los médicos entrevistados desconocen la aplicación y las etapas del proceso de Limitación del Soporte de Vida, utilizando en su lugar una tendencia paternalista en la toma de decisiones. CONCLUSIONES: Las actividades educativas relacionadas con el proceso de muerte deben ser incentivadas durante la formación médica, para facilitar el desarrollo del diálogo y el reconocimiento del otro como un agente moral. La Bioética puede ayudar al desarrollo crítico de estos profesionales, auxiliándolos en la resolución de los conflictos éticos que surjan, no solo en el proceso de Limitación del Soporte de Vida, como en otras áreas de la medicina...

Paulo Freire: contribuindo para pensar mudanças de estratégias no ensino de medicina / Paulo Freire: contributions to the changing strategies for teaching medicine

Este ensaio discute possíveis contribuições advindas do pensamento de Paulo Freire para a transformação das escolas médicas no Brasil, tendo como referência o perfil profissional preconizado pelasDiretrizes Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Considerando que apenas mudanças de método são insuficientes para atingir as competências humanísticas preconizadas, apresenta-se a educação como prática de liberdade de Paulo Freire como um fundamento apropriado para definir estratégias e práticas voltadas à formação de um profissional crítico, reflexivo, com senso de responsabilidade social e cidadania. Com amparo no pensamento freireano, propõe-seque a inserção na comunidade, a democratização da relação docente-discente e a utilização do portfólio podem beneficiar o processo de formação médica.

This essay discusses possible contributions of Paulo Frere's thinkingtoward the transformation of medical schools in Brazil, based on the reference of the professional profile advocated by the national curriculum guidelines for the undergraduate course in medicine. Considering that merely methodological changes are insufficient to achieve the intended humanistic skills, education is presented as Paulo Freire'spractice of freedom as a basis for the development of strategies and practices geared to the trainingof a critical, reflexiveprofessional with sense of social responsibility and citizenship. Supported by Freire's thinking, insertion in the community, a democratized teacher-student relationship and the use of the portfolio could improve medical training.

Reflexões sobre questões morais na relação de indígenas com os serviços de saúde / Reflexiones sobre cuestiones morales en la relación de indígenas con los servicios de salud / Reflection on moral issues in the relation between indigenous people and health services

Os sistemas médicos são culturalmente moldados e podem ter impactos negativos naqueles que não compartilham essas bases. Discutimos a perspectiva indígena de questões morais na relação com os serviços de saúde na região do Alto Rio Negro/Amazonas/Brasil. Trata-se de pesquisa qualitativa que utilizou como técnicas a observação participante e entrevistas em duas comunidades na região do Alto Rio Negro. A transferência para serviços de saúde em área urbana foi identificada como a principal questão moral para os indígenas na região. A diversidade de tradições, culturas e valores dos povos indígenas influenciam na sua moralidade e tomada de decisões clínicas, que eram pouco compreendidas pelos profissionais de saúde. Na relação entre profissionais de saúde e usuários indígenas ficou evidente o choque entre habitus distintos e a configuração de uma relação entre estranhos morais. Essas condições dificultam o diálogo para a resolução de conflitos...

Los sistemas médicos son culturalmente moldeados y pueden tener impactos negativos en los que no comparten estas bases. Se discute la perspectiva indígena de cuestiones morales en la relación con los servicios de salud en la región del Alto Rio Negro/Amazonas/Brasil. Fue un estudio cualitativo que utiliza las técnicas de la observación participante y entrevistas en dos comunidades de la región del Alto Rio Negro. La transferencia para servicios de salud en zona urbana fue identificada como la principal cuestión moral para los indios de la región. La diversidad de tradiciones, culturas y valores de los pueblos indígenas tienen influencia en su moralidad y la toma de decisiones clínicas que eran poco comprendidas por los profesionales de salud. En la relación entre los profesionales de salud y los usuarios indígenas se hizo evidente el choque entre los distintos habitus y la configuración de una relación entre extraños morales. Estas condiciones dificultan el diálogo para resolver los conflictos...

Medical systems are culturally adapted and may have negative impacts on those that do not share these bases. We discussed the indigenous perspective on moral issues in the relation with health services in the region of Alto Rio Negro/Amazonas/Brazil. It was a qualitative research that used participant observation and interviews in two communities in the region of Alto Rio Negro as techniques. The transfer to health services in urban areas was identified as the main moral issue for the Indians in the region. The diversity of traditions, cultures and values of the indigenous people influence their morality and clinical decisions to be made, what used to be little understood by health professionals. In the relationship between health professionals and indigenous users it was clear the shock between different habits and the configuration of a relation between moral strangers. These facts hinder the dialogue to solve conflicts...

Implementação de comitês de bioética em hospitais universitários brasileiros: dificuldades e viabilidades / Implementación de comités de bioética en hospitales universitarios brasileños: dificultades y viabilidades / Implementation of bioethics committees in Brazilian university hospitals: difficulties and viability

Este artigo objetiva apresentar e discutir o processo de implantação e funcionamento de comitês de bioética clínica no complexo hospitalar de uma universidade pública brasileira, na qual quatro de seus hospitais são dotados dessas comissões, em diferentes etapas de estruturação: um hospital geral, um psiquiátrico, um hospital infantil e uma maternidade. Para isso, são discutidos meios, dificuldades e viabilidade para sua implantação, além de recomendações práticas em forma de etapas, com relatos de experiências no Brasil e no mundo. Com o presente texto busca-se contribuir para a reflexão bioética sobre os crescentes desafios éticos decorrentes dos desenvolvimentos científicos da biomedicina, que se materializam na atenção em saúde nas instituições. Busca-se, ainda, fomentar um importante passo para o desenvolvimento de comitês de bioética em nosso país e a apreciação crítica desse importante dispositivo de deliberação ética...

El objetivo de este artículo es presentar y discutir el proceso de implantación y funcionamiento de comités de bioética clínica en el complejo hospitalario de una universidad pública brasileña, con cuatro de sus hospitales poseyendo dichos comités, en diferentes etapas de estructuración: un hospital general, uno psiquiátrico, un hospital infantil y un pabellón de maternidad. Para esto, son discutidos medios, dificultades y viabilidad para su implantación, además de recomendaciones prácticas en forma de etapas, con relatos de experiencias en Brasil y en el mundo. Con el presente relato se busca contribuir a la reflexión bioética sobre los crecientes desafíos éticos derivados de los desarrollos científicos de la biomedicina, que se materializan en la atención a la salud en las instituciones. Se busca también fomentar un importante capítulo del campo que es el futuro desarrollo de comités de bioética en nuestro país y la apreciación crítica de este importante dispositivo de deliberación ética...

The objective of this article is to present and discuss the process of implementation and functioning of clinical bioethics committees in the hospital complex of a Brazilian public university, with four of its hospitals having these commissions in different structuring stages: a general hospital; a psychiatric hospital; a children's hospital and a maternity ward. For this, alternatives, difficulties, as well as the viability, are discussed for their implementation, in addition to practical recommendations in the form of steps, with accounts of experiences in Brazil and around the world. The aim of this report is to contribute to the bioethical reflection regarding the increasing ethical challenges arising from scientific developments in biomedicine. It is also the aim of this report to encourage the future development of bioethics committees in our country and the critical appraisal of this important item of ethical deliberation...